PLANO DE SAÚDE:
TUDO O QUE VOCÊ PRECISA SABER ANTES DE CONTRATAR
Contar com um bom plano de saúde para você e sua família é um sonho comum entre muitas pessoas. Entretanto, esse ainda é um assunto que gera muitas dúvidas.
Por exemplo, você pode estar em busca de um plano de saúde e é bombardeado com perguntas como: qual a segmentação assistencial desejada? Qual o padrão de acomodação? Qual a abrangência e coberturas adicionais necessárias?
O QUE É UM PLANO DE SAÚDE?
Plano de saúde é um serviço que fornece atendimento na área da saúde, através de exames, consultas e procedimentos, de modo contínuo, mediante o pagamento de um valor mensal pelo cliente.
De acordo com a Lei nº 9.656/98, que é a principal norma do setor no Brasil, o chamado Plano
Privado de Assistência à Saúde é assim definido:
“Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada. ”
O objetivo do serviço é ofertar assistência médica, hospitalar e/ou odontológica ao consumidor, respondendo à demanda que excede a capacidade de atendimento da rede pública.
Isso porque a saúde é um direito de todo cidadão brasileiro, garantido pela Constituição Federal e posto em prática através das atividades do Sistema Único de Saúde (SUS).
No entanto, nem sempre as ações e a estrutura do SUS são suficientes para contemplar todas as necessidades das pessoas, que têm liberdade para buscar soluções de qualidade na esfera privada.
Muitas vezes, isso inclui a contratação de um plano adequado às prioridades de cada um.
O QUE O PLANO DE SAÚDE COBRE?
Os procedimentos inclusos na cobertura do plano de saúde podem variar bastante, conforme a rede credenciada, o tipo de assistência e as acomodações.
Por outro lado, existe uma lista de serviços básicos que devem ser prestados pelos planos de saúde, que é definida e atualizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A ANS é a autoridade pública responsável pela fiscalização e orientação aos convênios, que foi criada pela Lei nº 9.656/98.
Vale lembrar que, assim como há procedimentos obrigatórios, existem aqueles que, via de regra, ficam de fora da cobertura do serviço, como as cirurgias plásticas realizadas para fins estéticos.
Abaixo, reunimos informações para você entender melhor os fatores que influenciam na cobertura dos planos de saúde.
COBERTURAS DO ROL DA ANS
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista divulgada e atualizada pela ANS, que pode ser consultada nesta página.
Todas as entidades enquadradas como operadoras de planos de saúde devem estar regularizadas junto à agência e, para tanto, precisam cumprir regras como a oferta de convênios que cobrem esse rol.
A lista inclui consultas, exames (sejam de laboratório, imagem ou outros) e tratamentos compulsórios, considerando o tipo de assistência contratada pelo cliente.
Em geral, o rol de procedimentos da ANS leva alguns anos para ser atualizado, contudo, situações extremas ou urgentes podem antecipar algumas modificações.
Foi o caso, por exemplo, da inclusão de testes de detecção do corona vírus, feita em 2020, mediante a gravidade da pandemia de Covid-19.
SEGMENTAÇÕES ASSISTENCIAIS
As segmentações assistenciais são classificações que determinam o que o plano de saúde cobre.
Conforme cada classificação, a ANS estabelece um rol de procedimentos obrigatórios, que devem ficar à disposição do paciente e dependentes (se houver).
A autarquia reconhece um total de 12 tipos de segmentações. São eles:
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Ambulatorial
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Hospitalar sem obstetrícia
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Hospitalar com obstetrícia
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Referência
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Ambulatorial + Odontológico
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Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
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Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
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Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
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Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
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Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
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Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico.
Para ajudar você a compreender as classes, vamos nos ater às 5 primeiras, que são a base para todas as demais.
A Cobertura Ambulatorial engloba exames, consultas e tratamentos básicos realizados em ambulatório, mas exclui a internação.
Esses serviços podem ser expandidos contratando a Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia, que contempla também emergências e internações, com exceção do parto.
Já a Cobertura Hospitalar com Obstetrícia se diferencia pelo atendimento à gestante, incluindo pré-natal, parto e assistência durante os 30 primeiros dias de vida do recém-nascido.
Ainda no campo do atendimento médico, existem planos definidos pela segmentação Referência, que combinam serviços de ambulatório, hospitalares (com internação em enfermaria) e obstétricos.
Por fim, a Cobertura Odontológica se limita a consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência, exames auxiliares ou complementares e tratamentos indicados pelo dentista.
Lembre-se que nessas coberturas podem se aplicar carências e, no caso de doenças ou lesões preexistentes presentes na sua declaração de saúde, Cobertura Parcial Temporária. Isto é, um prazo determinado em contrato para que as coberturas comecem a valer após o início da vigência do plano.
ACOMODAÇÕES: ENFERMARIA OU APARTAMENTO
Em caso de internação, os planos com cobertura hospitalar oferecem duas modalidades para a acomodação do paciente: enfermaria e apartamento.
Na enfermaria, a pessoa terá de dividir um quarto com outros pacientes, o que implica em restrições para a permanência de acompanhantes e horários de visita. O banheiro também é compartilhado entre pequenos grupos de pessoas.
Quem quiser mais privacidade, pode escolher o apartamento, que também é um quarto equipado para a recuperação durante e após procedimentos terapêuticos, mas que recebe somente um indivíduo por vez.
Plano de Saúde Enfermaria ou Apartamento: o que são e como escolher?
COMO FUNCIONAM OS PLANOS DE SAÚDE?
Vamos entender, então, como funciona um plano de saúde?
Além da cobertura assistencial, eles mudam conforme a abrangência geográfica, a forma de pagamento e a possibilidade de incluir dependentes.
ABRANGÊNCIA
A rede credenciada pelo plano pode funcionar em diferentes níveis, com opções de cobertura nacional, estadual, municipal, por grupos de estados ou municípios.
Isto quer dizer que determinados planos de saúde só possuem atendimento em algumas regiões, de acordo com sua abrangência. Neste caso, faz sentido optar por um plano que ofereça atendimento nas cidades em que você ficará mais tempo.
Na ocasião de viagens para outras regiões, também existe a alternativa de um seguro viagem.
COPARTICIPAÇÃO OU REEMBOLSO
No geral, os planos de saúde funcionam com o pagamento de mensalidades que permitem acesso a uma rede de estabelecimentos credenciados e procedimentos atendidos.
No entanto, há casos em que o paciente precisa fazer um tratamento ou exame não coberto pelo convênio, ou mesmo situações em que ele prefere receber os cuidados em estabelecimentos de saúde não contemplados.
Para resolver essa questão, existem formatos de coparticipação ou reembolso, nos quais o paciente realiza e paga pelo procedimento para, mais tarde, ter uma parte ou o valor total ressarcido pela operadora do plano de saúde.
Há, ainda, opções que funcionam totalmente nesse modelo, com o pagamento de uma mensalidade mais barata e taxas adicionais, conforme a realização de consultas, exames e tratamentos.
DEPENDENTES
A inclusão de dependentes é permitida para planos coletivos, destinados a grupos, que podem ser familiares, corporativos ou por adesão.
Se a dúvida é quem você pode incluir no plano de saúde, mais uma vez, vale observar as normas da ANS, que colocam nessa categoria:
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Cônjuge ou companheiro
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Parentes de 1º grau consanguíneo, como pais e filhos
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Familiares de 2º e 3º graus, como netos, bisnetos, irmãos, tios e sobrinhos
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Enteados, tutelados e menores sob guarda do titular do plano
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Pessoas na mesma condição entre 21 e 24 anos, desde que dependam economicamente do titular do plano.
COMO ESCOLHER O MELHOR PLANO DE SAÚDE?
Você já deve ter ouvido falar que o melhor plano de saúde é aquele que se adapta às suas necessidades. Decidir com cuidado qual plano de saúde contratar é algo importante, já que você pode manter produtos semelhantes em diferentes operadoras através da portabilidade do plano de saúde.
Acrescente a isso um preço justo e o máximo de comodidade possível.
Então, antes de decidir por uma operadora e modalidade de convênio, saiba como escolher plano de saúde respondendo às seguintes perguntas:
QUEM É O CONTRATANTE?
Comece fazendo esse levantamento para saber o tipo de plano contratado, se será individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão.
Pessoas físicas adquirem as modalidades individual ou familiar, enquanto pessoas jurídicas podem escolher a empresarial ou coletiva por adesão – contratada por grupos como entidades sindicais.
Vale lembrar que os planos de saúde empresariais contemplam organizações de todos os portes e microempreendedores individuais (MEI), que podem estender o benefício a um funcionário contratado formalmente.
Os planos de saúde destinados a pessoas jurídicas e grupos são interessantes por, tradicionalmente, apresentarem mensalidades menores.
QUAL O PERFIL DO PÚBLICO ATENDIDO?
Depois de definir o contratante e a quantidade de beneficiários, verifique o perfil dos pacientes, o que inclui saber a idade, estilo de vida e necessidades do grupo.
Esses fatores devem ser considerados para a escolha do tipo de cobertura, acomodações e abrangência geográfica do plano.
Quanto mais velhos forem os indivíduos, por exemplo, maiores serão os valores cobrados.
O mesmo raciocínio vale para a contratação de Cobertura Hospitalar com Obstetrícia, que custa mais porque engloba mais serviços.
Ou para a abrangência nacional, que pode ser interessante se os funcionários ou familiares viajarem com frequência.
QUE ORÇAMENTO ESTÁ DISPONÍVEL?
Não estamos dizendo que você deve definir o plano de saúde pensando apenas no preço, mas esse é um fator crítico.
Então, avalie as finanças, se planeje e seja honesto a respeito da quantia que pode ser usada para arcar com as despesas sem desequilibrar as contas.
Caso seja MEI ou dono de um pequeno negócio, tenha em mente que o plano é um benefício para os colaboradores, como destacamos logo na abertura deste texto.
Só tenha o cuidado de escolher uma combinação adequada e que não comprometa o caixa da empresa.
QUAL A REDE CREDENCIADA?
Se o assunto é saúde, a qualidade é indispensável na hora de optar por um serviço.
Então, a dica é dar uma boa olhada no site ou no livreto de instituições credenciadas para o plano de saúde, verificando se ele cobre as entidades e profissionais de sua confiança.
Não se esqueça de conferir a situação da operadora do plano junto à ANS para evitar fazer negócio com uma empresa irregular, o que pode causar muita dor de cabeça no futuro.